Slik ble familieplanlegging «hot» igjen

Stadig flere etiopiere bruker prevensjon. Det er godt nytt for det folkerike landet.

Av Martin Skjæraasen (tekst og foto) Sist oppdatert: 11.09.2018 16.18.34

Berekesh Leule (23) står i skranken i sin lille butikk, et kvarters kjøretur fra byen Shire i Nord-Etiopia. Utenfor har det samlet seg en gjeng søtsugne unger med skolebøker under armen. 

Barna virker mer opptatt av snopet bak disken til Leule enn å rekke første time. En av dem skal uansett ikke på skolen. Sønnen til Leule vingler rundt på plassen. Han er hennes førstefødte, ett år gammel.

Morens plan er å gi ham tre søsken. Men det er bedre å vente med nestemann til Amanual er litt eldre, og omsetningen i butikken er stor nok til at alle kan få en sunn oppvekst og god skolegang, forklarer 23-åringen. 

Derfor har Leule gjort noe stadig flere etiopiske kvinner gjør. I armen har hun fått operert inn en p-stav for å gi familien en bedre fremtid.

Myndighetene håper at slike prevensjonstiltak vil gi Etiopia en bedre fremtid også.

På starten av 1990-tallet var Etiopia et av verdens aller fattigste land. 

Foto: Radu Sigheti

 

Millioner sterilisert

Da Berekech Leule ble født, bodde det omtrent 60 millioner mennesker i Etiopia. Landet lå i ruiner etter en blodig borgerkrig og var blant verdens aller fattigste stater.

Drøyt halvparten levde i dyp fattigdom. En gjennomsnittsfamilie besto av åtte barn, halve befolkningen var under 15 år, og innbyggertallet vokste rundt 3,5 prosent i året. Med en slik vekst ville folketallet dobles hvert tjuende år.  

Daværende statsminister Tamirat Layne var bekymret over utviklingen. Jakt på ved og byggematerialer førte til avskoging. Jorden ble utarmet. Barn var underernært. Det var for få jobber.

– Den høye fødselsraten forsterker underutviklingen som preger det etiopiske samfunnet, lød problembeskrivelsen i den nye befolkningsstrategien Layne signerte i 1993.

For å få ned fødselstallene vedtok myndighetene å rulle ut et nasjonalt familieplanleggingsprogram. Slike kampanjer hadde fått æren for at mange land i Asia og Latin-Amerika hadde klart å løfte befolkningen ut av fattigdom fra 1960-tallet og utover.

Der hadde vaksiner og bedre levekår ført til at flere barn vokste opp, folk ble eldre og befolkningen økte. Landene hadde investert tungt i helse, utdanning og næringsliv, og iverksatte store familieplanleggingskampanjer for å redusere befolkningsveksten.

Men mange av disse programmene var svært kontroversielle. I Kina ble det forbudt å få mer enn ett barn, og i India ble millioner av innbyggere sterilisert. Mange mente at denne typen befolkningskontroll umulig kunne rettferdiggjøres.

Derfor ble deltakerne på FNs befolkningskonferanse i Kairo i 1994 enige om at familieplanlegging ikke skulle handle om økonomisk vekst, men enkeltmenneskers ve og vel. Kvinner skulle selv få velge om de skulle ha barn, når de skulle ha barn og hvor mange barn de ville ha.

Men noen land mente at det var mulig å kombinere målsetningene, deriblant Etiopia.

 

Farlige fødsler

– Vi så ingen motsetning mellom det å redusere fødselstallene og det å ivareta kvinners helse, forteller Assefa Hailemariam, som er professor på Senter for befolkningsstudier ved Addis Ababa University.

Hailemariam var med å utarbeide befolkningspolitikken etiopiske myndigheter vedtok i 1993. Målet var å redusere barne- og mødredødeligheten, gi kvinner bedre tilgang til utdanning og arbeidsmarkedet og øke bruken av prevensjonsmidler.

Dessuten skulle fødselsraten ned til fire barn per kvinne, selv om slike tallfestede mål hadde fått kritikk under Kairo-konferansen året før. Tanken var at prevensjonsbruk og lavere fødselstall ville komme både individet og kollektivet til gode.

Mange fødsler med kort tid imellom, kan være skadelig. Risikoen for farlige aborter, fødselskomplikasjoner, nedsunken livmor og underernæring øker, forklarer Hailemariam. 

Dessuten er mange munner dyre å mette for en fattig familie, særlig i et land uten sosialt sikkerhetsnett.

 

Forjettet bonus

Lavere fødselstall fremmer ikke bare innbyggernes helse, men er også en forutsetning for å kunne høste «den demografiske bonusen», ifølge professoren. Denne bonusen («the demographic dividend») er i dag ett av de heteste begrepene i afrikansk utviklingsdebatt.

Årsaken er den enorme befolkningsveksten kontinentet står overfor. FN anslår at Afrikas befolkning vil firedobles innen århundret er omme, fra 1,3 milliarder i dag til 4,5 milliarder i 2100.

Selv om konsekvenser av og tiltak mot høy befolkningsvekst er omdiskutert, mener myndighetene i de fleste afrikanske land at deres egen befolkningsvekst er for stor, ifølge en FN-rundspørring fra 2011.

Alle disse landene har iverksatt programmer for familieplanlegging, i håp om å endre befolkningens alderssammensetning.

Dersom flere barn vokser opp, slutter seg til arbeidsstokken og får færre barn enn foreldrene sine, blir det færre å forsørge på samme inntekt. Overskuddet kan spares og investeres, og staten kan heve kvaliteten på sykehus og skoler istedenfor å stadig bygge nye.

– For å høste den demografiske bonusen må statene satse på utdanning, helse, godt styresett og nye arbeidsplasser. Men familieplanlegging er viktig for å endre befolkningsstrukturen, forklarer professor Assefa Hailemariam.

Men det å tilby rågiving og prevensjonsmidler til hundre millioner mennesker i et av verdens fattigste og mest uveisomme land, var en formidabel oppgave.

 

40.000 helsearbeidere

Det gir landskapet rundt byen Shire et inntrykk av. Store i deler av Etiopia består av karrige høyfjellsplatåer, som brått sprekker opp og forsvinner ned i dype daler.

Spredte hus klamrer seg til fjellsidene, kun forbundet med smale stier. Veiene til landsbyene blir til gjørme i regntiden, og da er det vanskelig å komme seg frem.

I en av dalene ligger Limat, en liten landsby omringet av golde åser og solbrent beitemark. I utkanten står et betonghus med blikktak og vinduene på gap.

Der inne, mellom hyller med medisiner, står Genet Lijalem og blar i en journal. Det er hun og kollegene hennes som får æren for at Etiopia er i ferd med å nå målet landet satte i 1993.

Helsearbeider Genet Lijalem har ansvar for landsbyen Limat sammen med én kollega. Sammen holder de oversikt over helsen til 1646 husholdninger.

For fire år siden ble 24-åringen spurt om hun kunne tenke seg å bli innrullert i et stortstilt program myndighetene lanserte i 2003 for å nå hele befolkningen med grunnleggende helsetjenester.

Siden Etiopia har et skrikende underskudd på leger (én per 50 000 innbygger) har myndighetene rekruttert drøyt 40 000 kvinner, gitt dem ett års opplæring og utstasjonert dem i deres egne hjemtrakter.

Disse helsearbeiderne blir tildelt en landsby og går fra dør til dør for å gi råd om hygiene, ernæring og sykdomsforebygging. De gjennomfører vaksinasjonsprogrammer og gir medisiner til hiv-smittede.

En av helsearbeidernes viktigste oppgaver er å informere om familieplanlegging og dele ut prevensjonsmidler.

 

Mange er skeptiske

De som får besøk av Genet Lijalem får høre om helserisikoen ved å føde mange barn uten at kroppen får tilstrekkelig pause imellom. De blir også orientert om de økonomiske fordelene ved å ha færre barn.

Fordi familieplanlegging er «family business», en privatsak, er mange skeptiske første gang 24-åringen banker på døra.

– Men etter hvert lærer de meg å kjenne, forteller Lijalem.

Om kvinnene bestemmer seg for å bruke prevensjon, kan de velge mellom p-piller, p-sprøyte eller en p-stav som føres inn i overarmen.

De aller fleste foretrekker de to førstnevnte metodene, men myndighetene prøver å få flere kvinner til å bruke langtidsvirkende prevensjon.

En p-stav varer eksempelvis i to år, men kan enkelt tas ut igjen dersom kvinnen vil bli gravid. I dag bruker én av ti p-stav, men andelen vokser.

 

Mennene nekter kondom

– Hva med kondom?

Lijalem ler. Hun forklarer at i Etiopia er det få menn som ønsker å bruke kondom, og da må jentene velge andre produkter.

For selv om kvinner på papiret skal bestemme over sin egen seksuelle og reproduktive helse, er det som regel menn som får både første og siste ord i Etiopia.

Derfor må hun jevnlig snakke med religiøse ledere og landsbyledere og forklare hensikten med familieplanlegging.

Selv om mange etiopiere er konservative kristne eller muslimer, får helsearbeiderne som regel gehør når de forteller om helsegevinsten ved familieplanlegging.

Også fra kjærester og ektemenn, som er de siste hun må få godkjenning fra.

– I begynnelsen spør mange: «hvem er du til å fortelle oss dette», forklarer Lijalem.

– Men etter hvert lytter de.

Helsearbeider Genet Lijalem (t.h) drar jevnlig på familievisitter i landsbyen Limat. Her besøker hun Nechi Geremikael (t.v.) og barna Computer og Nebiat. 

 

Store forskjeller

Etiopiske myndigheter gir helseprogrammet - som delfinansieres via FNs befolkningsfond (UNFPA) med norsk støtte - æren for en rekke imponerende fremskritt. I 1990 døde ett av fem barn før de var fem år gamle. I dag dør ett av tjue.

I samme tidsrom er mødredødeligheten redusert med 72 prosent. Familieplanlegging har bidratt til at kvinner i dag føder 4,6 barn i snitt, tre færre enn da befolkningspolitikken ble vedtatt.

Befolkningsveksten er fortsatt høy, men ligger nå på 2,5 prosent, mot 3,5 i 1993. Fire av ti gifte kvinner bruker prevensjon, seks ganger så mange som da helseprogrammet startet for femten år siden.

Samtidig er det 22 prosent av etiopiske kvinner som ønsker å bruke prevensjon, som av ikke gjør det. Noen får ikke lov av ektemannen, andre viser til religion eller frykter bivirkninger. Noen mangler rett og slett tilgang, blant annet på grunn av forsyningsproblemer.

– Forskjellen mellom regioner er stor, noen steder er det nesten ikke etterspørsel etter prevensjonsmidler, sier Tadele Kebede, som er koordinator for familieplanlegging i det etiopiske helsedepartementet.

Dette gjelder særlig i de fattige regionene Somali og Afar, hvor store deler av befolkningen er nomadiske kvegdrivere. Selv om helsedepartementet har mobile klinikker som skal oppsøke befolkningen, er det få som benytter tilbudet.

Myndighetene sliter også med å nå ungdom og studenter som har flyttet til byen for å gå på skole. I dag har de færreste skoler noen form for helserådgivning.

– Dette skal vi satse mer på fremover, sier Kebede.

 

Drømmefamilie i endring

Selv om fødselstallene synker, folkehelsa er bedre og andelen i yrkesaktiv alder vokser, har Etiopia fortsatt en vei å gå om landet skal høste en ”demografisk bonus”.

Myndighetene har investert tungt i utdanning og sender over 85 prosent barna på grunnskole. Men bare halvparten fortsetter til videregående, en tidel tar høyere utdanning, og av disse er en knapp tredel jenter.

Det er få jobber å velge mellom. Selv om den økonomiske veksten har vært Afrikas høyeste med over 10 prosent, er arbeidsledigheten fortsatt stor. Særlig blant unge.

For å opprettholde veksten og skape arbeidsplasser, er landets nye president Abiy Ahmed i ferd med å løsne grepet om den statskontrollerte industrien for å lokke til seg utenlandske investeringer. Myndighetene bygger industriparker og gir oppstartslån til gründere.

Men i overskuelig fremtid vil de fleste livnære seg av småskala jordbruk, slik de gjør i dag. Og for dem har det vært en sikkerhet i å ha mange barn som kan hjelpe til, noe som gjenspeiles i fødselstallene.

De er langt høyere på landsbygda enn i byen, hvor levekostnadene er større og de økonomiske fordelene med å ha mange barn er mindre. I hovedstaden Addis Abeba føder en kvinne under to barn i snitt.

Tankesettet rundt familiestørrelse er likevel i endring, ifølge professor Assefa Hailemariam.

I myndighetenes helseundersøkelse fra 2016 ble kvinner spurt om hvor stor idealfamilien deres er. Svarene summerte seg opp til 4,5 barn, et tall mange i Europa vil oppfatte som høyt. Men det er nesten 1,5 barn færre enn i tilsvarende undersøkelse for seksten år siden.

– Det er et stykke igjen, men det går riktig vei, fastslår Hailemariam.

Etiopia vil at flere bruker langtidsvirkende prevensjon. Her fjerner helsepersonell p-staven fra Leterbehan Hadish (24). Hun ønsker seg et nytt barn. 

 

Tre barn til

Tilbake i byen Shire har Berekech Leule nettopp solgt en pakke korn med Amanuel på armen. Gutten er i ferd med å bli forkjøla, det er regntid og kaldere i lufta. De andre barna har gått på skolen, hvor mannen hennes jobber som lærer.

For familien Leule handler ikke familieplanlegging om makroøkonomi og demografiske bonuser. Berekech vil gi sønnen de beste forutsetningene for å vokse opp og bli lege, noe hun selv ville bli, men aldri fikk muligheten til.

Etter fødselen satte hun inn en p-stav i armen, da hun hørte om fordelene ved å vente med neste barn. Når Amanuel er stor nok og økonomien tillater det, skal hun ta den ut igjen.

Drømmen? Fire barn, en preferanse hun deler med myndighetene.

– Det er en fin størrelse på en familie, smiler 23-åringen.

martin.skjaeraasen@gmail.com

Demografisk bonus

Betegnelse på økonomisk utvikling som følger en endring i befolkningsstrukturen. Når fødselstallene synker, vokser andel yrkesaktive (nærende) sammenlignet med andel barn/eldre (tærende). En større del av inntekten kan spares og investeres, og staten kan heve kvaliteten på skole, helse og andre sosiale tjenester.
I år 2000 var det 98 tærende per 100 nærende i Etiopia. I dag har tallet sunket til 78. I Kina, hvor fødselsraten gikk kraftig ned på 1970-tallet, er det 39 tærende per 100 nærende. Her er andelen raskt på vei opp igjen, og landet står overfor en eldrebølge.

Folkerike land

I 2017:

  • Kina (1410 mill)
  • India (139 mill)
  • USA (324 mill)
  • Indonesia (254 mill)
  • Brasil (209 mill)
  • Pakistan (197 mill)
  • Nigeria (191 mill)
  • Bangladesh (165 mill)
  • Russland (144 mill)
  • Mexico (129 mill)

I 2100:

  • India (1517 mill)
  • Kina (1021 mill)
  • Nigeria (794 mill)
  • USA (447 mill)
  • DR Kongo (379 mill)
  • Pakistan (352 mill)
  • Indonesia (306 mill)
  • Tanzania (304 mill)
  • Etiopia (250 mill)
  • Uganda (214 mill)

Kilde: FNs middelalternativ,  2017.

 

:rel:d:bm:GF2EACO1BKS01

Befolkningen firedobles

I løpet av århundret vil Afrikas befolkning øke fra 1,3 til 4,5 milliarder mennesker, ifølge FNs prognoser.

I Nigeria, kontinentets mest folkerike stat, vil det bo 750 millioner mennesker i 2100. I Etiopia, nummer to, vil folketallet ligge på 250 millioner. I lutfattige Niger, hvor gjennomsnittsfamilien teller 7,6 barn, vil befolkningen femdobles innen hundreårsskiftet.

– Fruktbarheten faller i det meste av Afrika, men i en del land er nedgangen tregere enn mange ventet for noen år siden, forklarer Øystein Kravdal, professor i demografi på Økonomisk institutt ved Universitetet i Oslo.

I 1950 ble det født 6,6 barn per kvinne i Afrika sør for Sahara. I dag er tallet 4,4. Til sammenligning har fødselsraten i Sørøst-Asia gått ned fra 6 til 2,3 i samme periode. Globalt føder kvinner 2,5 barn i snitt.

Dette er like over reproduksjonsnivået på 2,1 barn per kvinne, hvor befolkningen ikke vokser lenger. Også Afrika kommer til å nå dette nivået, viser FN-prognosene, men ikke før i 2100. På det tidspunktet vil verdens folketall ha stabilisert seg på rundt 11 milliarder mennesker, ifølge FN.

– Afrika ligger stadig bak andre regioner når det gjelder utdanning, industrialisering og urbanisering. Dessuten er det særegenheter ved afrikansk kultur som bidrar til høy fruktbarhet. Det har heller ikke vært satset så mye på familieplanlegging som i en del asiatiske land, sier Kravdal.

Færre barn – større vekst?

Mange frykter at den store befolkningsveksten vil skape miljøproblemer, forurensing, sosial uro og migrasjon, samt at den hemmer økonomisk utvikling – selv om det ifølge Kravdal er vanskelig å gjøre gode statistiske analyser av denne sammenhengen.

– I dag er det likevel stor enighet om at et fall i fruktbarheten, slik at det blir færre barn å forsørge i forhold til de som er i arbeidsstyrken, kan utgjøre en stor økonomisk fordel, sier han.

Øystein Kravdal ved UiO

Ifølge Norad-notatet «Befolkningsvekst, økonomisk vekst og fattigdom i Afrika» fører mindre barnekull til høyere BNP per innbygger. Barna blir sunnere, får bedre utdanning og blir mer produktive. Det samme gjelder mødrene.

Familier med få barn sparer og investerer mer av inntekten, noe som vil stimulere økonomisk utvikling. Staten kan på sin side heve kvaliteten på skole og sykehus og investere i industri og annet næringsliv.

Inntekter fra naturressurser blir fordelt på færre innbyggere, og det blir lettere å sysselsette befolkningen.

Terror og befolkningsvekst

Slike positive effekter av redusert befolkningsvekst er det stadig flere statsledere som viser til. I en rundspørring utført av FN i 2011, mente myndighetene i to av tre afrikanske land at deres befolkningsvekst var for høy.

«De to største truslene Egypt står overfor, er terrorisme og befolkningsvekst», sa Egypts president Abdel Fattah al-Sissi da han i fjor lanserte kampanjen «to barn er nok».

Den vestafrikanske samarbeidsorganisasjonen ECOWAS vedtok samtidig et mål om å halvere fødselsraten i Vest-Afrika, som er regionen i verden med høyest befolkningsvekst.

Selv en av de tidligere mest hardnakkede forkjemperne for høy befolkningsvekst, Ugandas president Yoweri Museveni, har tatt til orde for lavere fødselsrater. Museveni mener dette vil bedre folks helse, privatøkonomi og utvikle landet.

– Problemet er ikke en stor befolkning i seg selv, men livskvaliteten til befolkningen, sa han i 2014.

 

– Uklar effekt

Uganda har i likhet med de fleste afrikanske land satt i gang nasjonal familieplanlegging for å senke barnetallet. Ifølge professor Øystein Kravdal vet vi riktignok lite om hvor effektive disse statlige programmene faktisk er.

Kunnskap om og tilgang til prevensjon kan bedres også uten slike kampanjer, mener han, ikke minst gjennom et høyere utdanningsnivå.

– Også utvikling av helsevesen og utdanning bidrar til lavere barnetall, i tillegg til at det selvsagt er gunstig av andre grunner. Men hvor mye skal vi bruke på dette i forhold til å bedre tilgangen til og kunnskapen om prevensjon?, spør Kravdal.

Den norske bistanden til familieplanlegging begrunnes uansett ikke økonomisk, ifølge professoren. Begrunnelsen er at familieplanlegging styrker seksuell og reproduktiv helse og rettigheter (SRHR).

Slik ble familieplanlegging "hot" igjen

I to tiår var det tabu å nevne økononomisk vekst og familieplanlegging i samme setning. "Den demografiske bonusen" forandret det, ifølge Nina Strøm, seniorrådgiver i Norads seksjon for global helse. 

– Fra 1960-tallet ble familieplanlegging sett på som en «quick fix» for å redusere befolkningsvekst. Flere programmer brøt grunnleggende menneskerettigheter, og gjorde det sensitivt å snakke om befolkningsreduksjon, forteller Strøm. 

Derfor ble man på FNs befolkningskonferanse i Kairo i 1994 enige om at målet med familieplanlegging skulle være å styrke seksuell og reproduktive helse, snarere enn å redusere fødselsrater i jakt på økonomisk fremgang. 

Dette førte til at mange kviet seg for å snakke om problemene ved høy befolkningsvekst, ifølge en artikkel i tidsskriftet The Lancet. Støtten til familieplanlegging krympet utover på 1990-tallet, og feltet ble heller ikke innlemmet i FNs Tusenårsmål før i 2007.

Innsats på å forhindre uønskede graviditeter var lavere enn satsningen på å gjøre fødsler trygge, og å bedre helsen til barn og mødre. Dessuten ble det brukt mye penger på å stoppe spredningen av hiv/aids.

– Familieplanlegging havnet nok litt i bakevja, medgir Strøm.

Den demografiske bonusen

Dette endret seg imidlertid da daværende direktør i FNs befolkningsfond (UNFPA), nigerianske Babatunde Osotimehin, begynte å snakke om «den demografiske bonusen» («the demographic dividend») i 2010.

Slik knyttet han igjen sammen familieplanlegging og økonomisk vekst. For å trappe opp innsatsen, gikk over tjue land sammen om Family Planning 2020-initiativet for seks år siden. Det bidro til at blant andre Norge økte bistanden til seksuell og reproduktiv helse.

Konseptet er siden blitt så populært at Den afrikanske union (AU) utropte 2017 til «Den demografiske bonusens år». Osotimehins retoriske grep har gjort familieplanlegging som utviklingspolitisk instrument, mindre uglesett, mener Nina Strøm. 

– Målet om å høste av den demografiske dividenden har bidratt til å øke interessen for familieplanlegging i finans- og planleggingsdepartementene. Dette har økt investeringer og tilbud, og redusert hentydningene om at prevensjon bare dreier seg om kvinnehelse relatert til seksualitet, sier hun. 

Selv ser Strøm ikke noe dilemma i at investeringer i seksuell og reproduktiv helse resulterer i redusert befolkningsvekst.

– Snarere tvert imot, så lenge det er frivillig og at brukeren kan velge blant kvalitetsprodukter får informasjon og veiledning.

Men selv om den demografiske bonusen er på «alles» lepper, minner Strøm om at økonomisk vekst forutsetter investeringer i helse, utdanning, jobbskaping og godt styresett, ikke bare prevensjonsmidler.

Dessuten må ikke satsingen på langtidsvirkende prevensjonsmidler gi tilbakeslag i kampen mot hiv og andre seksuelt overførbare sykdommer, mener hun.

– Under aids-epidemien var begrepet «dual methods» sentralt. Prevensjonsmidler som forhindret graviditet, skulle benyttes sammen med kondom for beskyttelse. Omfanget av hiv-smitte blant unge jenter, seksuelt overførbare sykdommer og livmorhalskreft krever enda større investeringer i kondomer, sier Strøm.    

Vanskeligere under Trump

Det er enklere sagt enn gjort. Strøm har jobbet med feltet i 20 år og opplever at det er blitt stadig vanskeligere å diskutere seksualitetsundervisning og seksuelle rettigheter i internasjonale fora. Det gjelder særlig etter at Donald Trump kom til makten i USA. 

I likhet med sine republikanske forgjengere, har Trump-administrasjonen kuttet støtten til FNs befolkningsfond (UNFPA) og organisasjoner som utfører eller informerer om abort. Mange bistandsaktører unngår derfor hele temaet i internasjonale diskusjoner. 

– USAs holdning har bidratt til økt polarisering og gitt abortmotstanderne ekstra muskler. Det er stor usikkerhet rundt USAs årlige bevilgninger til prevensjonsmidler og familieplanlegging, sier Strøm.

Dette er en av grunnene til at Norge har økt støtten til abort og familieplanlegging. I 2017 ble potten til seksuelle og reproduktive rettigheter hevet til 1,3 milliarder kroner, opp fra 1,2 mrd. året før. 

Meld deg på Bistandsaktuelts nyhetsbrev. Hold deg orientert om det som skjer innen bistand og utviklingspolitikk.
Publisert: 07.09.2018 07.32.17 Sist oppdatert: 11.09.2018 16.18.34